Mit zunehmenden gesellschaftspolitischen Wandlungen und den Entwicklungen im staatlichen Sozial- und Gesundheitswesen werden professionell Pflegende immer wieder neu mit ethischen Fragestellungen und den damit verbundenen Herausforderungen konfrontiert. Der gesellschaftliche Wertewandel beeinflusst die Art und Weise wie Pflegende ihre Verantwortung sehen und definieren.

Neben der fachlichen und persönlichen Kompetenz wird es zunehmend wichtiger, auch die ethische Kompetenz zu beschreiben, weiterzuentwickeln und zu überprüfen, um der beruflichen Verantwortung gerecht zu werden. Die Fähigkeit, ethische Entscheidungen zu treffen, trägt wesentlich zur Qualität der professionellen Pflege bei.

Mit der Herausgabe der ersten Auflage "Die ethische Verantwortung der Pflegeberufe" im Jahre 1995 haben die beiden katholischen Berufsorganisationen, der Katholische Berufsverband für Pflegeberufe e.V. und die Caritas-Gemeinschaft für Pflege- und Sozialberufe e.V. in Zusammenarbeit mit dem Referat Gesundheitshilfe im Deutschen Caritasverband e.V., Pflegenden eine Orientierungshilfe angeboten zur Reflexion des eigenen Handelns, zur Überprüfung des ethischen Standortes sowie zur Erstellung von Leitlinien für die professionelle Gestaltung der Pflege.

In dieser zweiten erweiterten Auflage werden zusätzlich ethische Problemfelder aus dem Pflegealltag beschrieben. Hier kommen Pflegende selbst zur Sprache, zeigen ethische Konflikte auf, mit denen sie konfrontiert werden.

Anhand dieser Beispiele werden Hilfen zum Umgang mit ethischen Konflikten angeboten, nicht im Sinne eines Patentrezeptes, sondern im Sinne der Güterabwägung, Konsequenzen aus dem eigenen Handeln zu ziehen und zu einer verantwortungsvollen ethischen Entscheidung zu gelangen.

Wir hoffen, dass diese Broschüre dazu beiträgt, die Diskussion in den Berufsgruppen lebendig zu erhalten und zu vertiefen. Wir wünschen allen Leserinnen und Lesern, dass sie ermutigt werden, bei den sich ständig ändernden Rahmenbedingungen die Würde und das Wohl des Menschen als Ziel pflegerischen Handelns auf der Grundlage des christlichen Menschenbildes zu sehen.

Herzlich danken wir Frau Dr. Ruth Schwerdt von der Katholischen Fachhochschule Norddeutschland für ihre Beratung, für die Kommentierung und Erdung der Probleme aus dem Pflegealltag.

Dem Katholischen Krankenhausverband Deutschlands e.V. danken wir für freundliche finanzielle Unterstützung.

Christa Nowakiewitsch

Freiburg, im Mai 1998

Einleitung

Die Handlungsfelder und Zuständigkeitsbereiche innerhalb der Pflege haben sich in den letzten Jahrzehnten in einem hohen Maß ausgeweitet und ausdifferenziert. Viele Pflegende sind zu Spezialisten in ihren spezifischen Arbeitsgebieten geworden. Neben einer grundlegenden Kompetenz der Pflege werden in vielen Bereichen besonderes Wissen und Können vorausgesetzt. Allen Pflegenden gemeinsam ist jedoch die Tatsache, dass sie es mit Menschen zu tun haben. Sie stehen in Beziehung zu Kolleginnen und Kollegen aus dem Bereich der Pflege und zu Angehörigen anderer Berufsgruppen, die in diesem Feld tätig sind; ihnen gegenüber werden Teamgeist, Kooperationsbereitschaft und solidarische Haltung erwartet. Vor allem aber sind es hilfebedürftige Menschen, mit denen sie täglich konfrontiert werden. diese brauchen aufgrund von Krankheit, Behinderung oder Alter Hilfe und Unterstützung, und ihr Wohl hängt letztlich auch von einer guten Pflege ab.

Was aber ist mit "guter Pflege" gemeint? Wie lassen sich für sie Kriterien formulieren; welches Verständnis vom Menschen liegt ihr zugrunde? Gibt es Werte und Normen, die den Pflegenden Orientierung bieten können, von denen Verbindlichkeiten für den konkreten Umgang mit pflegebedürftigen Menschen ableitbar sind?

Wie lässt sich Pflege so gestalten, dass sich die Pflegenden mit ihrer Arbeit identifizieren können und der Wert der Berufszufriedenheit zur Geltung kommt? Diese und weitere Fragen zum grundsätzlichen Verständnis des Pflegedienstes heute drängen auf die Formulierung einer Ethik für Pflegeberufe. Ein solches Unterfangen wird zunehmen dringlicher, da sich der in unserer Gesellschaft vorherrschende Pluralismus von Weltanschauungen, Wertauffassungen, ethischen Positionen und Lebens-Sinn-Entwürfen auch im Bereich der Pflege in dem bislang weit gehend ein Konsens über eine patientengerechte Pflegequalität vorhanden zu sein schien, auszuwirken beginnt.

In diesem Positionspapier sollen die Grundlagen und wesentliche Elemente einer christlichen Ethik für Pflegeberufe dargelegt und ihre Relevanz für das konkrete pflegerische Handeln aufgezeigt werden.

Pflegende im Spannungsfeld komplexer Ansprüche und Verpflichtungen - zur Begründung der Notwendigkeit einer Ethik für Pflegeberufe

Die alltägliche Arbeit Pflegender ist bestimmt durch eine Vielzahl von Erwartungen und Ansprüchen, die von Patienten* und ihren Angehörigen, den Ärzten und Kollegen an sie herangetragen werden und sie über ihr fachliches Wissen und Können hinaus auch als Personen einfordern: Stets soll die auf den Patienten möglichst individuell abgestimmte Pflegemaßnahme sachgerecht und sorgfältig durchgeführt und das rechte Wort gefunden werden, sollen Aufmerksamkeit, Freundlichkeit, Verständnis und Anteilnahme sich mit Sachverstand, Nüchternheit und Umsicht sowie Teamgeist, Kollegialität und Kooperationsbereitschaft verbinden; der Betriebsablauf in der Einrichtung soll reibungslos und effektiv organisiert sein; Medikamente sind sachgerecht zu verabreichen; der Arzt soll sich darauf verlassen können, dass seine Entscheidungen akzeptiert und mitgetragen und seine Anordnungen befolgt werden. Entscheidungen im medizinischen und pflegerischen Bereich haben Auswirkungen auf das Wohlbefinden des Patienten. Sie sind deshalb oft von hoher ethischer Relevanz. In diese Entscheidungen werden Pflegende häufig einbezogen, indem sie diese in ein bestimmtes Handeln am Patienten umsetzen müssen. Deshalb wird von Pflegenden vorausgesetzt, dass sie in der Lage sind, einen eigenen ethischen Standpunkt hinsichtlich dessen zu vertreten, was erlaubt und für den Patienten das Beste ist. Schließlich haben Pflegende in der Regel einen ethischen Anspruch an sich selbst, der jedoch immer wieder im Blick auf das konkrete Handeln präzisiert werden muss.

Neben diesen ethischen Herausforderungen - sie betreffen vor allem den Umgang mit dem Menschen am Beginn und am Ende des Lebens, den Umgang mit ihm bei sehr pflegeintensiven Erkrankungen, in Zuständen, in denen der Patient aufgrund geistiger Leistungseinschränkungen oder sonstiger Bewusstseinsveränderungen nicht zu eigenständigen Entscheidungen in der Lage ist, sowie in Situationen, in denen er zu einem bloßen Objekt in einem medizinisch-technischen und pflegerischen Betrieb zu werden droht - sehen sich Pflegende einer Reihe weiterer Ansprüche gegenüber, die nicht unmittelbar aus dem Binnenbereich ihres beruflichen Arbeitsfeldes an sie herangetragen werden, die sie aber ebenfalls spürbar einfordern können. Da geht es etwa darum, ihren Berufsstand in der Gesellschaft zu repräsentieren und sich für seine Belange politisch zu engagieren. Aus der fortschreitenden Spezialisierung pflegerischer Dienste und der Notwendigkeit, sich angesichts der ständigen Zunahme von Fachwissen auf dem Laufenden zu halten, resultiert für viele die Verpflichtung zur Teilnahme an Fort. und Weiterbildungsveranstaltungen. Im privaten Bereich erleben sich die meisten Pflegenden eingebunden in die Familie und das soziale Geflecht ihrer unmittelbaren Lebenswelt. Immer wieder geht es dabei auch um das Wahrnehmen von Verantwortung und die Realisierung ethischer Werte und Normen.

Bereits diese knappe Beschreibung der Komplexität von Ansprüchen und Verpflichtungen macht deutlich, dass Pflegende neben der fachlichen Kompetenz auch über eine ethische Kompetenz verfügen müssen. Sie müssen wertbestimmte Entscheidungs- und Handlungskriterien zur Hand haben, wollen sie von einem fundierten Standpunkt aus verantwortbare Pflege gestalten. Dieses Positionspapier soll dazu beitragen, einen solchen Standpunkt zu gewinnen.

*Der Begriff "Patient steht stellvertretend für alle hilfebedürftigen Menschen, die in stationären und ambulanten Einrichtungen medizinisch und/oder pflegerisch versorgt werden.

Ethik - zum grundsätzlichen Verständnis

Ethik meint das systematische Nachdenken* über die sittlichen Maßstäbe des menschlichen Handelns bezüglich der Frage: Was sollen wir tun?

Sittliche Maßstäbe sind vor allem Werte und Normen; Normen im Bereich der Ethik sind Verpflichtungen, deren Einhaltung helfen soll, bestimmte Wertvorstelllungen zu verwirklichen.

Wertvorstellungen sollen Orientierung bieten in solchen Situationen, in denen der Mensch vor die Entscheidung gestellt ist, wie er sich entsprechend dem Anspruch, das Gute zu tun und das Böse zu lassen, verhalten muss.

In diesem unbedingten Anspruch findet sich der Mensch vor. Das trifft in besonderem Maße für die zu, die im Bereich von Medizin und Pflege tätig sind und von deren Handeln das Wohlergehen hilfebedürftiger Menschen abhängt. Das Wohlergehen der Menschen gilt dabei als ein zentraler Leitwert, zu dessen Verwirklichung zahlreiche Normen aufgestellt sind.

Die Akzeptanz eines solchen Leitwerts sowie der von ihm abgeleiteten Normen muss immer wieder neu einsichtig gemacht und vermittelt werden, weil sich die Auffassungen über Würde und Wert des Menschen, über den Sinnzusammenhang des Lebens und über die kulturellen und gesellschaftlichen Gegebenheiten ständig wandeln.

Ausschlaggebend für eine ethische Reflexion, bei der es um das Wohl des Menschen geht, ist letztlich das jeweils vorhandene Menschenbild: Die Auffassung, die jemand von einem Menschen hat, bestimmt seinen Umgang mit ihm. Da in unserer Gesellschaft verschiedene Menschenbilder vorherrschen, gibt es unterschiedliche Ansätze zur Entwicklung ethischer Konzeptionen.

Der pragmatisch-utilitaristische Ansatz orientiert sich nicht an vorgegebenen Werten, Normen und Handlungsanweisungen. Er zielt nicht darauf ab, allgemeinverbindliche Aussagen zu formulieren; vielmehr geht es ihm stets um den konkreten Einzelfall. Bei der jeweils zu treffenden Entscheidung ist allein die Zielvorstellung maßgebend, inwieweit diese Entscheidung für möglichst viele Betroffene ein Maximum an Nutzen und Glück bewirkt. So kann es geschehen, dass eine heute gefällte Entscheidung morgen keine Verbindlichkeit mehr besitzt, da nun andere Interessen vorrangig erscheinen. Das hab beispielweise zur Folge, dass bei der Frage nach der Fortsetzung lebensverlängernder Maßnahmen nicht der Wert "Menschenwürde" ausschlaggebend ist, sondern der in einer Kosten-Nutzen-Rechnung kalkulierte Vorteil.

Der materialistische Ansatz sieht den Menschen ausschließlich als ein biologisches Wesen, das nicht von Natur aus eine bevorzugte Würde besitzt. Ob einem Menschen eine Würde anerkannt wird, hängt nicht ab von seinem Geschaffensein durch Gott oder von besonderen Eigenschaften und Fähigkeiten, die ihn von anderen Lebewesen unterscheiden, sondern davon, wie die Gesellschaft oder die Menschen in der unmittelbaren Lebenswelt darüber befinden. Ausschlaggebend ist dabei in der Regel die Einschätzung seiner geistigen Fähigkeiten und seiner Nützlichkeit und Produktivität. Das kann dazu führen, dass beispielsweise ein gesundes intelligentes Tier höher bewertet wird als ein Mensch, dessen geistiges Vermögen durch Behinderung, Krankheit oder Alter eingeschränkt ist.

Der wertorientierte Ansatz geht davon aus, dass es für die Ordnung des Zusammenlebens der Menschen ein relativ konstantes System von Werten geben muss. Über dieses Wertesystem muss zwar immer wieder neu ein Konsens erstellt werden, jedoch werden einige Werte als derart grundlegend und unverzichtbar angesehen, dass sie normalerweise nicht in Frage gestellt werden. Zu diesen gehört der Wert "Menschenwürde". Dieser wird gemäß dem wertorientierten Ansatz so hoch veranschlagt, dass er die Achtung vor jedem Menschen und besonders den Schutz der Schwachen und Hilfebedürftigen garantieren soll. Dieser Ansatz bietet zwar eine Mögliche ethische Grundlage für die Gestaltung einer humanen Gesellschaft. Jedoch ist er elementar darauf angewiesen, dass ein Konsens über maßgebende Werte erhalten bleibt. Die Geschichte lehrt, dass beispielsweise in Zeiten gesellschaftlicher Krisen und wirtschaftlicher Not der Wertekonsens gefährdet ist und leicht aufgegeben wird; dies gilt auch für den sonst hoch veranschlagten Wert Menschenwürde.

*Ethische Reflexion erfolgt deontologisch, d.h. von ausnahmslos und strikt geltenden Normen ausgehend und auf den konkreten Sachverhalt schlussfolgernd, oder teleologisch, d.h. in erster Linie mit Blick auf Ziel und Zweck einer Handlung; dabei muss in der Regel zwischen mehreren Handlungsmöglichkeiten entschieden und den jeweils erwirkten Konsequenzen abgewogen werden.

Das christliche Menschenbild und seine Relevanz für eine Ethik der Pflege

Die Grundaussage des christlichen Menschenbildes lautet: Der Mensch besitzt eine elementare Würde; sei resultiert nicht aus einer Zuschreibung durch den Menschen selbst, sondern gründet in seinem Geschaffensein durch Gott, in dessen Beziehungs- und Heilsangebot. Diese Würde ist jedem Menschen Eigen und an keine Qualitäts- und Leistungsnachweise gebunden. Der Mensch ist nicht Zufallsprodukt der Evolution, sondern - auch wenn dies in seinem persönlichen Leben nicht immer spürbar ist - von Gott gewollt, mit besonderen Eigenschaften und Fähigkeiten, mit einem hohen Grad an Freiheit und Selbstbestimmung, aber auch mit Verantwortung sich selbst, den Mitmenschen und der Umwelt gegenüber ausgestattet. So soll er, souverän und doch ausgerichtet nach dem Willen Gottes, und das heißt in Respekt vor der Schöpfung, besonders vor dem menschlichen Leben, die Geschichte dieser Welt gestalten. Je mehr es für ihn wahr ist, dass ein Gott existiert, dass er dem Menschen seine Beziehung und seinen Beistand anbieten und ihn und diese Welt nicht in Unheil und Tod enden lassen will, umso stärker wird das Leben des einzelnen Menschen von Hoffnung, Verantwortungsbewusstsein und einer engagierten Zuwendung zum Mitmenschen und zur Umwelt geprägt sein.

Die Auffassung von der elementaren Würde des Menschen findet sich auch bei anderen, nicht christlichen Denkrichtungen und Weltanschauungen. Mit Vertretern dieser Positionen müssen immer wieder das Gespräch und die Zusammenarbeit gesucht werden. Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie davon ausgehen, dass der Mensch eine Würde a priori (ohne letztverbindliche, für alle zwingend einsichtige Begründung) besitzt, aus der er wesentliche Rechte (z.B. Menschenrechte/Grundrechte) ableiten kann, die ihn aber auch zur Verantwortung sich selbst, dem Mitmenschen und der Umwelt gegenüber ziehen. Die Verbindlichkeit solcher Würdezuschreibungen muss immer wieder neu, sowohl hinsichtlich ihrer Begründung als auch hinsichtlich praktischer Konsequenzen, plausibel gemacht werden. Es ist jederzeit möglich, die Normativität dieser Würdezuschreibungen zu reflektieren.

Skepsis gegenüber der starken Betonung der Würde des Menschen im christlichen Menschenbild erwächst vor allem aus der alltäglichen Erfahrung der Hinfälligkeit und Begrenztheit, der Boshaftigkeit und Destruktivität des Menschen: Ist menschliches Leben angesichts dessen, was ein Mensch an Gebrochenheit und Ohnmacht erfährt und was er zerstören kann, tatsächlich das höchste Gut und in jedem Fall mit einem fundamentalen Respekt zu achten, zu schätzen, zu pflegen und zur Entfaltung zu bringen?

Zum christlichen Menschenbild gehört elementar das Bewusstsein von der Unzulänglichkeit, Bedrohtheit, Sterblichkeit und Erlösungsbedürftigkeit des Menschen. Dies jedoch mindert nicht seine Würde und Werthaftigkeit.

Beim christlichen Menschenbild gibt der Glaube daran, dass die Würde des Menschen letztlich im Willen Gottes gründet, ihr die höchste Autorität; er stärkt ihre Verbindlichkeit und macht den Menschen - von der Zeugung bis zum Tod und über den Tod hinaus - unberfügbar.

Vom christlichen Menschenbild lassen sich u.a. Folgende ethische Leitkonstanten für eine menschengerechte medizinische und pflegerische Versorgung ableiten:

"Wir hatten da eine alte Dame auf Station, sie wollte nicht mehr essen noch trinken und so. Sie hat sich auch alle Sonden wieder gezogen. Da haben wir sie auf Anordnung der Ärzte fixiert und über PEG* ernährt.

Aber ich kam mir so schlecht vor, wenn ich die Fixiergurte anlegen musste, besonders als sie immer gesagt hat: Lasst mich doch los, lasst mich doch nach Hause.

Auf der Station hat man gemerkt, dass auch die Examinierten nicht wussten, was man da machen soll. Wenn wir die gelassen hätten, wäre sie doch verhungert! Wie soll ich denn in so einem Fall die Wünsche des Patienten angemessen respektieren?

Gestorben ist sie dann nach einigen Tagen bei uns. Zu Hause wäre sie sicher früher gestorben, aber vielleicht glücklicher. Aber dann hätten uns vielleicht die Angehörigen verklagt, dass wir sie heimgelassen hätten. Ich weiß nicht, was soll man denn da machen, in so einer Situation, was ist denn da das Richtige?"

"Das darf doch nicht wahr sein", dachte ich erschüttert. Sie hatten Frau P. ausgerechnet mit einer Frau zusammengelegt, die gerade einen Schwangerschaftsabbruch hatte! Wem kann man so etwas zumuten? Wie sollte sie das aushalten?

Kurz zuvor, an ihrem 30. Geburtstag, hatte sie ein totes Kind zur Welt gebracht. Und nun stellte sich alle Anzeichen einer "glücklichen" Geburt ein: Die Milch schoss ein, die unerklärlichen Gefühle von "Mutterschaft" kamen unerwartet auf.

Sie hatte sich zusammen mit ihrem Mann sehr auf das Baby gefreut. Alles schien nach Wunsch abzulaufen. Ein Jahr verheiratet - im siebten Monat schwanger, mit dem Kind alles o.k.! Sie hatte zwar eine Erkältung gehabt, die ihr wie so oft auf die Bronchien geschlagen war, aber der Schwangerschaftsverlauf war eigentlich problemlos gewesen. Doch dann hatte sie gemerkt, dass etwas nicht stimmte. Der Arzt hatte Frau P. sofort in die Klinik eingewiesen. Das niederschmetternde Ergebnis: Das Kind war tot. Die Geburt wurde eingeleitet. Danach, zwischen Tür und Angel, unterschreiben sie und ihr Mann die Einverständniserklärung zur Obduktion. Es blieb keine Zeit zum Denken, keine Zeit für Gefühle, geschweige denn, sich mit all dem auseinander zu setzen. Sie war wie gelähmt. Zu allem Überfluss musste sie nun, nachdem sich ihre Brustwarzen entzündet hatten, auch noch zum Wechsel der Brustwickel täglich ins Kinderzimmer gehen. Eine Versorgung in ihrem Zimmer oder anderswo sei aus Personalmangel nicht möglich, sagte man ihr. - Und nun die Bettnachbarin, die, aus welchen Gründen auch immer, ihr gesundes Kind nicht zur Welt bringen wollte.

Mit verschlug es die Sprache, ich konnte nur noch wegschauen, "wegdenken" gelang mir nicht. Zu sehr rührte mich das Geschehen und erinnert mich an meine eigenen Sehnsüchte und Wünsche. Wie werde ich die nächsten Tage durchhalten und meine Verwirrung zurückhalten ohne mir etwas anmerken zu lassen?

"Sinnlose Qualen"
Manchmal möchte ich mehr als ein Durchführungsgehilfe sein.

Die Patientin hat Todesängste. Sie bekommt keine Luft mehr. Ihre Krankheit, ein Lymphom, wurde bereits mehrfach mit Chemotherapie behandelt. Nun ein erneutes Rezidiv. Die Lymphome wachsen im Halsbereich. Sie sind inzwischen so groß, dass sie diese schreckliche Atemnot hervorrufen. Natürlich kann die Frau jetzt nichts entscheiden. Ihr Zustand ist zu dramatisch.

Ich muss mit ansehen, wie sie zu einem erneuten Therapieversuch "genötigt" wird, obwohl sie bereits während ihres letzten Klinkaufenthaltes eine weitere Chemotherapie abgelehnt hat. Die Therapie bewirkt auch tatsächlich eine Verbesserung der Symptomatik, die aber, wie ich befürchtet habe, nur wenige Tage anhält. Die Lymphome beginnen wieder zu wachsen.

Erneut leidet sie unter Atemnot. Die Patientin ist verzweifelt. Sie hat furchtbare Angst vor einem langsamen, qualvollen Erstickungstod. Auch das verabreichte Morphium kann die Angst wenig beeinflussen, denn die Atemnot nimmt weiter zu. Die Gabe von Sauerstoff hilft kaum.

Die Patientin ist bei vollem Bewusstsein. Sie weiß, dass alles, was jetzt noch auf sie zukommt, sie über ein ihr erträgliches Maß hinaus quälen wird. Gesprächsangebote von Pflegenden und psychologische Betreuung lehnt sie ab. Sie bittet um "aktive Sterbehilfe".

Mir sind die Hände gebunden. Aufgrund der Gesetzeslage kann dieser Wunsch nicht erfüllt werden. Ich bin wütend und traurig weil ich nichts für die Patientin tun kann, was ihre Situation erleichtert. Weder die höheren Dosen Morphium, noch die pflegerische und seelsorgerische Betreuung können der Frau zu diesem Zeitpunkt noch spürbare Hilfe und Trost sein. Ihr ganzes Denken und Fühlen wird nur noch von Angst beherrscht. Ich gerate in heftigen Konflikt mit meiner Aufgabe als Krankenpfleger. Hat die Frau unter diesen Voraussetzungen nicht das Recht auf aktive Sterbehilfe? Warum wurde sie nicht genügend aufgeklärt? Die erneute Therapie hätte sie bestimmt abgelehnt, wenn sie über deren (Neben-)Wirkungen genügend aufgeklärt worden wäre. Wie geht man hier mit solchen Menschen eigentlich um?! Und ich, ich werde ohnehin nicht gefragt. Meine Einschätzung der Situation wird nicht berücksichtigt. Ich bin nur der Durchführungsgehilfe.

"Ich schaffe das nicht mehr", sagt sie und sieht mich Hilfe suchend an. "Ich schufte bis zum Umfallen, aber schauen Sie sich doch hier mal um. Das reine Chaos!" Mein Blick schweift durch die Küche. Die 82-jährige Mutter liegt auf der Couch. Ich weiß, dass sie an Parkinson leidet, benahe blind und medikamentenabhängig ist. Der Tisch ist voll mit schmutzigem Geschirr, das sich auch noch in der Spüle türmt. Kein Wunder, bei einem 6-Personen-Haushalt. Eine Katze leckt gerade die Speisereste aus einer Schüssel. Drei weitere Katzen lungern auf Stühlen und Fensterbrett herum. Unter dem Tisch hat sich ein kleiner weißer Hund verkrochen. Überall entdecke ich Staub und Schmutz. Die Wohnung wirkt zweifellos verwahrlost.

Ich gehe zu der alten Frau. Sie liegt mit halb geschlossenen Augen da. Auf meine Frage, wie es ihr geht, antwortet sie: "Ich mag nicht mehr. Bringen Sie mich endlich in ein Pflegeheim, Schwester." Mir ist klar dass wir zu wenig für die Frau tun können. Außer einem 14-täglichen Vollbad leistet allein die Tochter die Pflege und Versorgung.

"Du bleibst hier. Das geht nicht!" Es ist beinahe ein Schrei. Die Tochter sieht mich hilflos an. "Sagen Sie ihr das! Wie stellt sie sich das überhaupt vor? Es ist doch klar, dass die Rente nicht reichen wird und wir Kinder dann einspringen müssen." Ich sitze zwischen zwei Stühlen. Die Versorgung der alten Dame ist unzureichend. Von einer ganzheitlichen Pflege kann nicht die Rede sein. Schon seit Jahren geht das so. "Nicht einmal mehr mein Doktor kommt", jammert die alte Frau. "Das stimmt", erklärt die Tochter. "Unser Hausarzt hat seine Praxis an einen Kollegen übergeben, und der hat wegen der Sucht die Medikamente abgesetzt. Seitdem ist es mit meiner Mutter nicht mehr auszuhalten". "Und ich halte es hier nicht mehr aus", sagte die alte Frau.

Drei Jahre lebte Frau Müller bei uns im Altenheim. Ich mochte und bewunderte sie. Selten habe ich eine so selbstbewusste und resolute Frau gesehen. Lange Zeit hatte sie tapfer gegen ihre schwere Krankheit gekämpft. Nun ging es dem Ende entgegen. Sie wirkte ruhig und gelassen, als sie mir sagte: "Ich würde zwar noch gerne ein paar Jahre auf dieser Welt verbringen, aber meine Zeit ist abgelaufen. Ich habe mein Leben gelebt. Wenn ich sterbe, dann sorgen Sie bitte dafür, dass mir der ganze religiöse Zirkus erspart bleibt. Sie wissen, dass ich nichts davon halte. Also, lassen Sie keinen Pfarrer an mein Bett. Ich habe meinen eigenen Weg, ich bete auf andere Art. Ich will keine Krankensalbung und keinen Gottesdienst. Versprechen Sie mir das! Und meine Kleider sollen auch nicht entfernt werden. Ich will in Ruhe sterben."

Zwei Tage später wurde Frau Müller ins Krankenhaus verlegt. Sie erlitt eine Lungenembolie. Ihr Sterben in Würde sah so aus: Acht Menschen umringten ihr Bett. Ärzte, Schwestern und Auszubildende bemühten sich um die Sterbende. Und natürlich fehlte auch nicht der Pfarrer - schließlich starb sie in einem christlichen Krankenhaus!

Die geschilderten Situationen wurden konkret erlebt und von Pflegenden erzählt. Es sind Begebenheiten aus der Altenpflege, aus der Pflege im Krankenhaus und der ambulanten Pflege. Sie zeigen Probleme in pflegerischen Handlungszusammenhängen auf, die so oder ähnlich von beinahe jeder Pflegeperson berichtet werden können - entweder aus eigener Erfahrung oder aus der Kenntnis der Erfahrung von Kolleginnen und Kollegen.

Am Beispiel "Das Recht auf meinen Tod" - im Altenheim unmöglich? soll explizit aufgezeigt werden

Das Beispiel führt vor Augen, wie der klar geäußerte Wille eines zur Pflege anvertrauten Menschen noch im Sterben missachtet wird: Es wird genau das Umfeld, das diese Person für sich strikt abgelehnt hatte, als Kulisse für ihren Tod gebildet, der dadurch unwirklich, künstlich scheint.

Das Geschehen wirkt bedrückend auf die Pflegeperson. Deutlich wird das Gefühl ihrer Hilflosigkeit in dieser Sterbesituation, in der Pflegende wie die anderen beteiligten Berufsgruppen Routineabläufe suchen. Die Auszubildenden stehen dabei. Das von ihnen Erlebte wird ein Modell sein für solche Situationen, die sie nach Abschluss ihrer Ausbildung einmal selbst zu meistern haben.

Was macht das Bedrückende hier aus? Offensichtlich ist es moralisch nicht in Ordnung, dass die Routinehandlungen zur Lebensverlängerung durchgeführt werden, obwohl die betreffende Frau sich als bereit gezeigt hat und darauf eingestellt hat, nach einem erfüllten Leben jetzt zu sterben. Die gewählte Routine passt auf Notfälle, in denen die Betroffenen unvorbereitet und überwältigt von einem unvorhergesehenen dramatischen Ereignis um ihr Leben kämpfen und dafür die professionelle Hilfe des Gesundheitssystems ausdrücklich oder mutmaßlich beanspruchen. Eine nicht auf diese Situationen bezogene Routine steht der "Patientenorientierung" entgegen. Ganzheitliche Berücksichtigung der Person setzt voraus, dass jeder Mensch mit seinem Pflegebedarf aufgrund unterschiedlicher biographischer und sozialer Bezüge eine eigene Identität hat, die eigene Wünsche entwickeln lässt. In besonderer Weise entspricht dies auch einer christlich motivierten Pflege, die die Würde der zu Pflegenden ausdrücklich schützen will und Authentizität im dialogischen Umgang sucht. Daher wird in der erzählten Begebenheit sogar der geistliche Beistand in einem christlichen Krankenhaus zur Farce abgewertet.

Die erzählende Pflegeperson will die Wortlosigkeit durchbrechen. Sie gibt ihrem Empfinden Ausdruck, dass Routineverhalten gegen die Wünsche der Betreffenden unmoralisch ist. Doch sie kann das Problem noch nicht benennen. Was sie erreicht, ist eine ironische Distanzierung - im Nachhinein. Ob sie sich in einer vergleichbaren Situation in Zukunft anders verhalten, sich in einem ähnlichen Konflikt also zu Wort melden und die Situation aktiv beeinflussen wird, ist fraglich.

Angebote der Ethik:
Reflexion von Situationen mittels ethischer Begriffe, Orientierungshilfen für das Handeln

Wie kann die Ethik dabei helfen, sich moralisch angemessen zu verhalten? - Sie kann die Situation so beschreiben, dass die Bedürfnislage der Frau mit ethischen Begriffen gekennzeichnet wird: Die Frau will sterben, nicht aus Lebensüberdruss oder einer depressiven Verstimmung, sondern weil sie empfindet: "Meine Zeit ist abgelaufen". Für ihre Sterbesituation lehnt sie religiöse Riten ab ("religiöser Zirkus"). Sie wünscht sich Ruhe zum Sterben, mit eigenen Kleidern. Diese Erklärungen gibt die Frau im Bewusstsein ihres Rechts auf Autonomie und Würde ab. Was sie beansprucht und durch ein Versprechen von der Pflegeperson für sich absichern möchte, ist in der Tat nichts Ungebührliches. Allein die künstliche Umgebung Krankenhaus macht diese Anliegen ungültig. Hier gilt die Norm: Leben um jeden Preis.

Um einen Angelpunkt zu haben für eine Abwägung in ethischen Situationen, können Selbsterklärungen von Pflegefachleuten und Pflegeorganisationen (wie der ICN-Kodex* oder das vorliegende Dokument) herangezogen werden. Der pflegebedürftige Mensch steht bei der Pflege im Vordergrund. Die Wahrung seiner Würde ist ein zentrales Anliegen.

Schauen wir nun die gezeigte praktizierende Norm an, kann unschwer erkannt werden, dass Autonomie und Würde verletzt wurden. Ihre Personhaftigkeit wurde nicht zugelassen: Statt sie das Subjekt ihres Lebens noch im Sterben sein zu lassen, wurde sie zum Objekt degradiert.

Wenn die Pflegeperson rückblickend die Geschehnisse mit Hilfe ethischer Begriffe (hier: Die Prinzipien Leben, Autonomie und Würde sowie die Sorge, in die beide eingebettet sind) analysieren würde, erhielte sie eine Orientierung über das Gute in dieser Situation. Spätere Situationen könnte sie mit dieser vergleichen und kritisch in Bezug auf die Wertprinzipien sowie die Selbsterklärung von Pflegenden beurteilen. Eine Entscheidung, wie sie dann handelt wäre dann leichter. Die fortwährende Übung darin, Situationen im Alltag ethisch zu analysieren, kann dann zu einer immer größeren Sicherheit führen.

Ein weiteres Dilemma der Fallerzählung ist das gebrochene Versprechen. Die Pflegeperson steht nicht als Garantin der Wünsche der Frau ein, weil sie sich nicht getraut hat, den Handelnden in den Arm zu fallen und zu versuchen, sie von der Unangemessenheit ihres Tuns zu überzeugen. Offensichtlich hatte die Pflegende auch nicht für den Fall, dass sie in der fraglichen Situation nicht im Dienst sein könnte, die gehörten Erklärungen als relevante Informationen dokumentiert bzw. die Frau bei der Dokumentation unterstützt und diese dann weitergeleitet.

An diesem Verhalten zeigt sich der noch unabgeschlossene Professionalisierungsprozess der Pflege: Eine Profession unterscheidet sich von einem Beruf auch darin, dass sie eigene ethische Zielorientierungen aufweist, sich bestimmte Aufgaben vorbehält und ihren Standort in einem multiprofessionellen Team innehat*² . Eine Profession verleiht ihrer Sichtweise der Bedürfnisse ihrer Klientel und ihrem Selbstverständnis als Berufsgruppe Ausdruck. Eine mögliche Form dafür könnte die Auflistung von "Patientenrechten" sein, die Pflegende zusammenstellen und an exponierten Stellen (z.B. im Fahrstuhl oder im Eingangsbereich einer Pflegeeinrichtung) aushängen. Bezogen auf die vorgestellte Geschichte, könnte eine Formulierung lauten: "Die Wünsche von Patientinnen und Patienten in Bezug auf die Gestaltung ihrer Sterbesituation sollen beachtet werden." Das Prinzip der Wahrhaftigkeit verlangt in diesem Zusammenhang allerdings, dass nicht vorschnell Versprechen abgegeben werden für Abläufe, die nicht oder nicht allein im eigenen Macht- bzw. Einflussbereich liegen. Zudem können nicht alle möglichen Situationsaspekte zum Zeitpunkt eines Versprechens berücksichtigt werden. Solche neuen Aspekte können z.B. Wunschäußerungen sein oder Interessenkonflikte mit Angehörigen anderer Berufsgruppen oder mit primären Bezugsgruppen, z.B. Angehörigen. In dem erzählten Beispiel wurde eine Veränderung des Krankheitsbildes als Anlass für die lebenserhaltenden Maßnahmen herangezogen.

Die Arbeit mit Patientenrechten durch die Pflege setzt voraus, dass die Pflegenden in einen kontinuierlichen Diskurs treten über ethische Aspekte ihres beruflichen Handelns (z.B. in Dienstübergabegesprächen). Die Prozesse und Ergebnisse dieses Dialogs sollten sie öffentlich machen in Institutionen wie: Ethikkommissionen, Fachorganen oder Kodizes. Zudem sollten sie diese Arbeit aufnehmen, um Grundlagen für Pflegequalitätsdefinitionen zu schaffen und diese für die Berichterstattung transparent zu machen. In einen solchen Diskurs einzutreten bedeutet auch, das eigene Verhalten ständig kritisch mit dem Verhalten anderer Pflegender und mit dem der Angehörigen weiterer Berufsgruppen, mit denen Pflegende kooperieren, zu vergleichen. Diese wechselseitige Kritik bringt einen Zuwachs an professioneller Kompetenz.

Eine Professionalisierung erfordert von jeder einzelnen Pflegeperson die Bereitschaft, eigene Handlungen eigenständig vor anderen zu verantworten. Diese Verantwortung umfasst prinzipiell alle Elemente einer problemlösenden Handlung: Von der Erfassung der Situation (einschließlich Ressourcen), der Problembestimmung über die Entscheidung zwischen alternativen Handlungsmöglichkeiten, ihre Durchführung, die rückblickende Beurteilung bis zum Ausblick. Unverzichtbar ist es daher, Werte wie Selbstständigkeit (z.B. Autonomie, Alltagskompetenz) und Wohlbefinden (z.B. Glück, Lebensqualität) in den Pflegeprozess einzubringen. Werden diese Werte als professionelle Normen formuliert, gehen sie in das Assessment (Situationserfassung), die Formulierung der Pflegeziele, die Pflegediagnose, die Entscheidung für bestimmte Pflegemaßnahmen, die Durchführung und Evaluation ein.

Wenn Pflegende damit auch nur anfangen, werden sie nicht mehr mit stummem Zorn oder in stiller Resignation den Aktionen anderer zusehen. Sie werden Subjekte ihres beruflichen Handelns und treten verantwortlich für die Anliegen der zu Pflegenden ein.

In ähnlicher Weise wie in dem vorgeführten Beispiel ließe sich die Problematik der anderen aufschlüsseln. Es sind Konflikte um Verhältnismäßigkeit (Leben erhalten auch durch freiheitsbeschränkende Maßnahmen?), um Interessenkonflikte (finanzieller Schaden für die Kinder durch den von der Mutter gewünschten Umzug in eine stationäre Pflegeeinrichtung, wo sie eine bessere Pflege erhalten könnte, psychisches Leiden für eine Frau, die ihren Fötus verloren hat, die für bestimmte Pflegemaßnahmen ins Kinderzimmer geschickt wird, weil die Pflegenden sich die Arbeitsorganisation erleichtern wollen) sowie um Konflikte zwischen persönlichen, gesellschaftlichen und professionellen Normen (unerträgliche Schmerzen einer krebskranken Frau, deren Erstickungstod der Pfleger mit ansehen muss, obwohl er sie lieber durch Tötung von ihrem Leiden erlösen würde, wenn dies legal wäre).

Es gilt hier und im Alltag überhaupt, eine Balance zu finden zwischen dem Prinzip der Autonomie der zu Pflegenden und dem der Sorge der Pflegenden. Diese kann bestenfalls eine sorgende Verantwortung zugunsten der Betreffenden bedeuten, schlimmstenfalls einen starken Paternalismus (bevormundende Überfürsorglichkeit). Die Entscheidung in einer konkreten Situation verlangt jedenfalls eine professionelle Einschätzung der Lage, um berufsspezifische Handlungsalternativen zu bestimmen. Die ethische Verantwortung für pflegebedürftige Menschen ist eine gemeinsame Aufgabe des Berufsstands und der einzelnen Teams. Die moralische Verantwortung - also das Verhalten und Handeln in der konkreten Praxis - obliegt aber unübertragbar der einzelnen Pflegekraft in der jeweiligen Situation. Beide - ethische Reflexion und moralische Praxis - sind ein Teil pflegerischer Fachkompetenz.

*ICN: International Council of Nurses. Dieser Weltbund der Krankenschwestern und Krankenpfleger erstellte 1973 "Ethische Grundregeln für die Krankenpflege" (Ersterfassung 1953)

*²Das Manko verweist darüber hinaus auf das umfassendere Problem, dass in den Einrichtungen des Gesundheitswesens die hierarchische Strukturierung mit starkem Machtgefälle zwischen den Professionen von der Medizin über Pflege und andere Dienstleistungen bis zur Patientin noch nicht durch eine demokratische Arbeitsteilung und Kooperation abgelöst wurde. Diese Lage kann ethisch mit den Begriffen Gerechtigkeit, Solidarität und (auch ökonomischer) Schaden gekennzeichnet werden.

Praktische Konsequenzen für das Pflegemanagement und für die Aus-, Fort- und Weiterbildung

Ethische Kompetenzen entwickeln und fördern ist für uns wichtigstes Anliegen und Aufgabe der Berufsangehörigen selbst und der Verantwortlichen in den Einrichtungen des Gesundheitswesens. Die Spannungen im beruflichen Alltag müssen ausgehalten werden und dürfen nicht zu Sanktionen führen. Daher wünschen wir uns, dass ethische Reflexion und ethischer Diskurs in den persönlichen und beruflichen Alltag integriert werden.

Pflegende dürfen in dem Bemühen um eine Erweiterung und Vertiefung ihrer eigenen Kompetenzen nicht alleine gelassen werden. Ethische Argumentation und ethische Reflexionsfähigkeit gehören zur ethischen Kompetenz. Diese stellt bei Pflegenden eine Schlüsselqualifikation dar und zeigt auch die Entwicklung vor dem/der Anfänger/in im Beruf zum/zur Experten/Expertin auf. Dies hat Konsequenzen für das Pflegemanagement und für die in Aus-, Fort- und Weiterbildung Verantwortlichen.

Eine Einrichtung wie z.B. ein Krankenhaus ist eine lernende Organisation und sollte sich im Hinblick auf Entwicklung und Fortschritt auch so verstehen. Neben oder besser mit den wichtigen und notwendig fachlichen Entwicklungen sind die sozialen Kompetenzen der Mitarbeiter die entscheidenden qualitativen Kriterien.

Ethik ist eine Disziplin der Philosophie. Sie kann nicht gelernt werden wie z.B. mathematische Formeln. Ethisches Denken und Argumentieren braucht Zeit und Raum. Geschäftige Routine allein ist nicht professionell. Mitarbeiter/-innen sollten die Chance erhalten, sich immer wieder neu mit Normen, Regeln, mit Moral und christlichen Wertevorstellungen zu beschäftigen und miteinander ins Gespräch zu kommen (Unterbrechungen, Reflexionszeiten). Dies stellt auch eine Forderung dar an die Gestaltung eines hierarchiefreien Diskurses und an das Einüben einer Gesprächskultur im multiprofessionellen Team. Dies kann z.B. in Teambesprechungen geschehen, die anfänglich mit Moderation unterstützt werden. Teamsupervision und berufsbezogene Fallbesprechung sind Hilfestellungen zur Reflexion und eine weitere Möglichkeit, ethischen Konflikten Zeit und Raum zu gewähren. Die unterschiedlichen Werthaltungen der Teamkollegen/-innen können transparent werden.

Die institutionelle Verantwortung für die Enttabuisierung von Konflikten hin zu persönlichen Meinungen, zur Versprachlichung der eigenen Ethik ist unserer Meinung nach eine wichtige Aufgabe. Gerade die von vielen Mitarbeiter/-innen in Krankenhäusern, Sozialstationen und Altenheimen erlebte Ohnmacht mündet oft in die Aussage: "Was kann ich schon tun?".

Die in leitender Verantwortung Tätigen können und dürfen diese Aussage so nicht stehen lassen. Wir wünschen uns Führungsverantwortung, welche die Mitarbeiter/-innen zu aktiver Gestaltung und zu dialogischem und demokratischen Handeln auffordert. Wir wünschen uns Diskussionen um Berufsrechte und Berufspflichten im interdisziplinären Team, die zu einer gemeinsamen Verantwortung führen kann und somit auch gegen die Tendenzen der Abgrenzung. Dies kann z.B. in einem Ethikkomitee geschehen.

Die bisherige klassische Patientenrolle überträgt den so genannten Experten viel Verantwortung und stützt die paternalistischen Strukturen. Auch die Pflege hat bislang in ihrer Berufsausübung diese paternalistische Deutung eher unterstützt und viel zu wenig im Sinne des Pflegeprozesses mit dem Patienten/der Patientin zusammen gleichberechtigt die Hilfesituationen gestaltet und professionelle Angebote zur Unterstützung gemacht. Die Frage der Macht, auch bezogen auf das Expertentum können der Autonomie des Patienten/der Patientin gegenüberstehen. Interessenkonflikte dürfen sein. Eine Institution muss unserer Meinung nach für diese Probleme sensibilisieren, die Fragen der Macht, der Hilflosigkeit und Ohnmacht ansprechen um sich auf die Suche nach gültigen Antworten und gemeinsam vereinbarten Regeln begeben (ethische Leitlinien).

Die psychischen Belastungen der Pflegenden sind hoch. Insbesondere in den Bereichen, in denen chronisch kranke und sehr pflegeintensive Patienten mit wenig oder ohne Aussicht auf Genesung intensive Pflege und Zuwendung brauchen. Die Pflege von Menschen ohne Aussicht auf Linderung oder Heilung oder der Tod von Kindern und sehr jungen Menschen sind objektive Belastung. Schwierige Arbeitsbedingungen oder Konflikte können ergänzend zur Überforderung führen. Täglich erlebte defizitäre Strukturen oder die Verwaltung von Mängeln sind Stressfaktoren und führen zu einem Burnout.

Verantwortliche Leitende erkennen diese belastenden Situationen, haben ein offenes Ohr für die alltäglich schwierigen Situationen und suchen nach Abhilfe. Zeichen von Überforderung müssen erkannt werden um dem Burnout der Pflegeberufe entgegenwirken zu können.

In der Berufsausbildung nimmt die fachliche Stoffvermittlung einen großen Raum ein. Pflegerische Handlungen können jedoch nicht ohne berufsethische Überlegungen und der Vermittlung des eigenen Standpunktes dazu gelehrt werden. Die unterschiedlichen ethischen Sichtweisen und Argumentationen bezogen auf das pflegerische Handeln müssen in der Berufsausbildung vermittelt werden. Curricula zur Kranken- und Altenpflegeausbildung bieten hierzu unterschiedliche Möglichkeiten. Es ist auch notwendig, sich an den Leitlinien des Einrichtungs- und Schulträgers zur orientieren.

Die Mitarbeiter/-innen der Krankenpflegeschule haben durch die starke Theorie-Praxis-Verzahnung einen Einblick in viele Stationen und Bereiche und können in der Praxis die verschiedensten Situationen beobachten. Probleme und Konflikte können und sollen auch von Lehrern/-innen für Pflegeberufe und von Krankenpflegeschülern/-innen zur Sprache kommen. Sie bringen sich verantwortlich in die gesamte Betriebsgestaltung mit ein. Krankenpflegeschüler/-innen lernen so von Anfang an, wie z.B. ein Stationsteam einen ethischen Konflikt zu lösen versucht.

In der Ausbildungssituation ist aber auch Distanz zur Organisation zu schaffen. Distanz in dem Verständnis, dass ein Perspektivenwechsel eingeübt werden muss. Lernen, eine andere Perspektive einzunehmen, in eine andere Rolle zu schlüpfen, soll Bestandteil der Ausbildung sein und sensibel auf die unterschiedlichsten Belange aller Beteiligten machen.

Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten sollen neben den notwendigen fachlichen Kompetenzen die ethischen Kompetenzen fördern. Wir wünschen uns, dass durch gezielte Bildungsangebote, durch ein ausgewogenes innerbetriebliches Fortbildungsprogramm alle Mitarbeiter eine Chance erhalten, sich mit ethischen Fragestellungen zu beschäftigen. Der Einrichtungsträger und die Berufsgruppen können mit ethischen Leitlinien und Kodizes einen notwendigen Entwicklungsprozess unterstützen.

Arndt, Marianne: Ethik denken - Maßstäbe zum Handeln in der Pflege.
Thieme Verlag, 1996

Caritas-Gemeinschaft für Pflege- und Sozialberufe e.V.,
Deutscher Caritasverband e.V. Referat Krankenhilfe,
Katholischer Berufsverband für Pflegeberufe e.V.
Pflege - eine Situationsbeschreibung. 1996

Dorner, Robert: Ethik im Krankenhausalltag: Auf der Suche nach dem Menschsein.
In: Die Schwester/Der Pfleger, 34. Jahrgang, 5/1995

Eibach, Ulrich: Vom Paternalismus zur Autonomie des Patienten?
Medizinische Ethik im Spannungsfeld zwischen der Ethik der Fürsorge und einer Ethik der Autonomie.
In Zeitschrift für Medizinische Ethik, Jahrgang 43, 1997

Eser, Albin, u.a.: Lexikon Medizin Ethik Recht
Herder Verlag Freiburg, Basel, Wien, 1992

Maisch, Herbert: "Patiententötungen; Dem Sterben nachgeholfen",
Serientötungen von Pflegepersonal.
Kindler Verlag GmbH, München, 1997

Strasser, Peter: Die Grenzen der Liebesethik.
In: Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe e.V. (Hrsg):
Pflege aktuell 12/1993, Eschborn

	Vorwort
	Einleitung
	1. Pflegende im Spannungsfeld komplexer Ansprüche und Verpflichtungen - zur Begründung der Notwendigkeit einer Ethik für Pflegeberufe
	2. Ethik - zum grundsätzlichen Verständnis
	3. Das christliche Menschenbild und seine Relevanz für eine Ethik der Pflege
	4. Ethische Konfliktsituationen in der Pflege
	5. Anregungen für eine ethische Reflexion
	6.Praktische Konsequenzen für das Pflegemanagement und für die Aus-, Fort- und Weiterbildung
	Literaturverzeichnis