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12.08.2011

Provokant nachgefragt: Was meinen wir, wenn wir über Pflege sprechen?

Die Frage, was Pflege ist, lässt sich sicher nicht ganz einfach beantworten. In der Literatur finden wir eine Fülle von Definitionen von Pflege, die die Diskussion noch nicht aufgehoben haben, was darauf zu deuten scheint, dass die Frage nicht hinreichend beantwortet ist. Die Frage nach dem Kern der Pflege ist unbeantwortet geblieben. Welche Aufgabe macht die Pflege aus, welche Handlung kann nicht durch andere Personen außer Pflegefachpersonal ausgeführt werden?

Wahrscheinlich stecken hier mehrere Fragen drin, die von der Definition von Pflege über die Frage der Professionalität bishin zur Vorbehaltstätigkeit führen. Ich werde versuchen, mich einem Teil der Antwort zu nähern. Bei der Frage, was Pflege ist und macht, können wir uns genauso fragen: Was ist, wenn die Berufsgruppe der Pflege ausfällt? Was passiert, wenn es Pflege nicht gibt. Bricht das Gesundheitswesen zusammen oder fällt es überhaupt nicht auf? Sind die Patienten genauso gut betreut und zufrieden, wenn es kein Pflegepersonal gibt? Und worum geht es überhaupt, wenn Pflege präsent ist oder fehlt? Die Frage finde ich ungemein spannend. Um was es geht, wenn es nicht um Pflege geht? Geht es um den Pfleger/die Pflegerin in ihrer Personalität, also Person versus Handlung, geht es etwa um die Reproduktion einer kulturell determinierten Situation und damit die Einhaltung von positionsdefinierten Rollen in einer determinierten Situation oder gar, ‘der Gedanke kommt mir gerade,  um die Aktualisierung bzw. Bestätigung von Identitäten, wann und wie bleibe ich Patient und wie bzw. wodurch erhalte ich die Bestätigung, das ich (Gesundheits- und Kranken-) Pflegerin bin?

Gesundheitseinrichtungen ohne Pflege –  ist das möglich?

Aus meiner beruflichen Tätigkeit in der Pflege kann ich sagen, dass es unmöglich ist, eine Gesundheitseinrichtung ohne die Berufsgruppe der Pflege zu führen. Aber warum ist das so?
Wir haben mehrere Antworten darauf, wie sich Pflege definiert. Im Grunde geht es   primär um ein therapeutisches Geschehen, um eine stellvertretende Handlung (Dewe Ferchoff 1989, Schwarz 2009, 2011) für Menschen, die der Betreuung und Unterstützung in besonderen Lebenslagen bedürfen, die temporär von Pflegenden übernommen werden, bis diese Menschen in die ihnen mögliche Autonomie zurück geführt sind. Damit ist eine mögliche Leitdifferenz benannt, unter der die Form „professionelle Pflege“ konstruiert werden kann.  Dieser Prozess braucht professionelles Handeln, weil er nicht nur wissenschaftlich fundiert sein, sondern mit empirischer Expertise und den Bedürfnissen des zu Pflegenden verbunden sein muss. Er bedarf außerdem der Empathie, was Autonomie für den zu Pflegenden bedeutet und wie diese wieder herzustellen ist, und der professionellen Distanz, zu erkennen, wann diese erreicht ist. D.h die Erkenntnis darüber, wann die stellvertretende Handlung endet (Loos et alt 1989 sprechen von Engagement und Distanz, die Professionalität auszeichnen. Beide Begriffe – Empathie wie Engagement – möchte ich gerne diskutieren, wenn es um die Fähigkeit geht, den Autonomiebegriff für Alter im Pflegeprozess einzuschätzen).  
Die Professionalität der Pflege hängt von der wissenschaftlichen Fundierung, dem gesellschaftlich relevanten Bereich und dem Eingriffsrecht in die Lebenspraxis der Individuen ab. (Lorenz: 2010) Diese Ausführung sind mögliche Antworten auf die Fragen nach der Definition und der Professionalität der Pflege.

Was leistet Pflege?

Was bleibt, ist die Frage nach der Kern- oder Vorbehaltstätigkeit, der ich gerne nachgehen möchte. Wenn hier noch keine Antwort gefunden wurde, muss es eine Handlung der Pflegenden geben, die bisher nicht ausreichend betrachtet wurde und über die Pflegende Deutungshoheit besitzen bzw. beim Vorbehalt das Deutungsmonopol.
Was tun Pflegende über die Begleitung von zu Pflegenden hinaus? Welche Bedeutung hat zum Beispiel der quantitativ höchste Kontakt der Pflegenden unter allen am Prozess beteiligten Personen zu den zu Pflegenden? Dies intendiert die Frage nach der Beobachtungsperspektive und den zu entwickelnden Beobachtungshypothesen. Oder ergibt sich daraus keine Bedeutung außer vielleicht der Aufsichtspflicht und der reibungslosen Versorgung? Ist es das Bedürfnis nach Dienen oder eine altruistisch sozialisierte Haltung, die in das ethisch-moralische Bewusstsein Pflegender intentionalisiert ist? Keine andere Berufsgruppe im Gesundheitswesen ist Tag und Nacht anwesend und somit rund um die Uhr am Gesundheitsprozess der Patienten beteiligt. Alle anderen Berufsgruppen nehmen nur partiell und für eine isolierte Aufgabe an diesem Prozess teil. Das bedeutet, keine andere Berufsgruppe im Gesundheitswesen ist in der Lage, die Auswirkungen aller Therapien auf den Patienten zu beobachten und weiterzugeben. Es ist nicht nur die Beobachtung, die hier von Pflegenden geleistet wird. Die Beobachtung wird dem Patienten rückgemeldet und besprochen, so dass dieser seine Bedürfnisse und Befindlichkeiten mitteilen kann. Immerhin handelt es sich um einen möglichst empathischen Eingriff in die Lebenspraxis von Individuen, der immer wieder mit der Rückversicherung auf das Einverständnis eben dieses Individuums einhergehen sollte. D.h., die wissenschaftliche Fundierung paart sich jeweils mit den Bedürfnissen des Patienten und der Expertise des jeweils Pflegenden. Danach kommt es zu der interdiziplinären Zusammenarbeit unter den Berufsgruppen, in dem eben diese Beobachtungen im Zusammenhang mit den Äußerungen des Patienten weitergegeben werden. Die Kommunikation findet sowohl intra- als auch interpersonell statt.

Pflege erbringt den quantitativ  höchsten Anteil am Gesundheitsprozess

Aus dieser Beobachtung stellt sich die Frage nach der Kernhandlung von Pflege. Es scheint aus dem bisher gesagten nicht um die Differenzierung von Handlungstypologien wie Anleiten, Unterstützen, Beraten, Begleiten, Fördern oder Assistenz zu gehen (Fachdidaktik Modell Pflege, Schwarz Govers 1995), sondern um kategoriale Differenzierung wie Beobachtung (als Komplex von Wahrnehmung, Hypothese, Beobachtung i.e.S., Reflexion), Kommunikation und Intervention zum Zwecke der Gestaltung von Räumen, die Selbstreferentialität und Autopoiesis ermöglichen (vgl Euschen 2009).  
Daraus ergibt sich, dass alle am Gesundheitsprozess beteiligten Berufsgruppen an der Pflege in einem Ausmaß partizipieren, dass ohne diese Informationen die jeweils eigene Arbeit schlechter bis gar nicht möglich wäre. Der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin braucht für ihre Arbeit die Informationen der Pflege, der Arzt braucht eine Rückmeldung über die Auswirkungen der von ihm angeordneten Therapie, ein Psychologe brauchen die Weiterleitung von Informationen über den Patienten usw. Alle Berufsgruppen im Gesundheitswesen holen ihre Informa- tionen bei der Pflege ein, weil diese Berufsgruppe den quantitativ höchsten Anteil am Gesundheitsprozess des Patienten erbringt. D.h., nur die Pflege ist in der Lage, die Auswirkungen aller Therapien zu erkennen, Zusammenhänge herzustellen und diese entsprechend weiterzugeben. Es wird den Arzt nicht interessieren, ob der Patient nach der Physiotherapie erschöpft und den anderen Verrichtungen des täglichen Lebens nicht mehr gewachsen ist. Es wird die Sozialarbeiterin desinteressiert lassen, ob die medikamentöse Therapie angeschlagen hat, und den Psychologen, dass der Patient sich nicht selbständig bekleiden kann. Das Pflegefachpersonal sieht den Allgemeinzustand des Patienten im Zusammenhang mit seinem Lebenskontext und versucht, daraus eine Deutung für den Gesundheitsprozess abzuleiten. Diese Schnittstelle wird einzig von Pflegenden ausgefüllt und kann synergetisch genutzt werden.

Keine andere Berufsgruppe kann die Informationen so bündeln und weiter geben wie die Pflege

In Anbetracht dessen wäre – hypothetisch – Schnittstellengestaltung das Ausgestalten von Beobachtungsräumen für Autopoiesis und die Konstruktion stabiler Außengrenzen dieses Raumes.    
Die Selektion von Informationen im Gesundheitsprozess hat erst dann einen Wert, wenn diese an die richtige Stelle gelangen. Keine andere Berufsgruppe kann die Informationen so bündeln und weiter geben wie die Pflege. Dies liegt nicht nur an der Quantität des Kontaktes zum Patienten, sondern auch an dem Fokus der Wahrnehmung für die einzelnen Auswirkungen der Therapien. Die Überprüfung des Verlaufs, der Auswirkungen der Handlungen bzw. Therapien kann nur von Pflegefachkräften beobachtet, beurteilt und richtig weitergeleitet werden. Andere an dem Gesundheitsprozess beteiligte Berufsgruppen haben einen eher einseitigen Fokus. Sie leisten nur einen Teil im Behandlungsprozess – der Arzt die medikamentöse Therapie, der Physiotherapeut die Mobilisation oder der Psychologe die mentale Situation des Patienten. Das Pflegepersonal achtet darauf, dass die für den Patienten bereitgestellte Therapie in seinen Lebenskontext passt und ihn in die von ihm definierte Autonomie zurückführt. Systemtheoretisch betrachtet ist es eine Unterstützung des autopoietischen Prozesses eines Individuums. Nur Pflegende haben dieses klinische Urteilsvermögen für die Gesamtsituation des zu Pflegenden. Die Kernaufgabe oder Vorbehaltstätigkeit könnte also die Beobachtung mit entsprechender Kommunikation sein. Sicher können auch andere Berufsgruppen beobachten und sogar Laien, aber es fehlt am Verstehen des Zusammenhangs, um die relevanten Informationen zu sammeln und entsprechend weiterzugeben.

Wo bleiben die Funktionäre der Selbstverwaltung?

Aus meiner Sicht stellt zumindest der letzte Abschnitt eine Differenz dar, die zu gängigen berufspolitisch ambitionierten Diskursen einen Unterschied macht. Vorbehaltstätigkeiten sind somit nicht Marktschließungsstrategien zum Zwecke der Protektion von Berufsangehörigen,  auch nicht Selektionsmechanismen, was auf berufspolitische Systeme rückrechenbar wäre, sondern zwingend notwendig zum Schutz der pflegebedürftigen Menschen. Wo bleiben die Funktionäre der Selbstverwaltung (Vertreter der Kassen, der
Krankenhausgesellschaft bzw. der Kammern) wenn um das legitime Recht pflegebedürftiger Menschen geht, qualitativ hochwertig versorgt zu werden?
Neben dem Anspruch und dem Recht auf pflegerische Versorgung, scheint es  mir dabei  um die Etablierung einer neuen Leitdifferenz Selbstbestimmung–Fremdbestimmung im therapeutischen Geschehen  zu gehen, die gesamtgesellschaftlich im Sinne einer Umgestaltung des Gesundheitswesens hin zu einem Mehr an  Prävention, Gesunderhaltung und Vorbeugung neu gedacht werden muss. Auf diesem Fundament kann dann die Formel „Eigenverantwortung“ mit Inhalt gefüllt werden.

Dr. Franz Lorenz