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24.02.2017

Advance Care Planning (ACP) – gesundheitliche Versorgungsplanung

Zur Umsetzung des § 132g SGB V des neuen Hospiz- und Palliativgesetzes

Den Mitarbeitern und Leitungen in den Einrichtungen der Alten- und Behindertenhilfe ist es ein Anliegen, die Wünsche und Bedürfnisse der Bewohner1 in den Mittelpunkt ihrer Tätigkeit zu stellen. Dies gilt insbesondere für die Begleitung der Menschen bei Entscheidungen über die weitere medizinische Behandlung im Fall schwerer Erkrankung und am Lebensende.

Über § 132g SGB V des neuen Hospiz- und Palliativgesetz wird den Einrichtungen nun ermöglicht, den Bewohnern eine individuelle, durch die Kassen finanzierte „gesundheitliche Versorgungplanung“ anzubieten. Diese Versorgungsplanung orientiert sich an dem international etablierten Konzept des „Advance Care Planning“ (ACP).

Unter ACP wird dabei ein kommunikativer Prozess zur Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung der Behandlungswünsche der Bewohner für den Fall, dass sie sich selbst nicht (mehr) rechtsverbindlich an medizinischen Entscheidungen beteiligen können, verstanden. Seinen Ursprung hat das Konzept des ACP im Programm „Respecting Choices“ in Wisconsin, USA. Der Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.V. führt zurzeit ein Pilotprojekt dazu durch.

 

Ziele von ACP sind:


  1. Die Behandlung des Bewohners gemäß seinen individuellen Behandlungswünschen auch in solchen Entscheidungssituationen zu ermöglichen, in denen er nicht (mehr) selbst einwilligungsfähig ist.

  2. Den rechtlichen Vertreter der Bewohner bei der Ermittlung und Umsetzung der Behandlungswünsche des Bewohners zu unterstützen.

  3. Handlungssicherheit für die Einrichtungen und weitere beteiligte Personen und Institutionen (z.B. Notärzte, Krankenhäuser) zu schaffen.


Das Konzept des ACP beruht dabei auf zwei Säulen: Die erste Säule bildet ein kommunikativer Prozess zur Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung der Wünsche des Bewohners. Die zweite Säule wird durch die regionale Implementierung des Konzeptes geformt, die die Umsetzung der Behandlungswünsche fördern soll.


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Die Kernelemente der Vorausplanung lassen sich wie folgt zusammenfassen:


  1. Die Einrichtungen sehen es als ihre Aufgabe an, den Bewohnern systematisch und frühzeitig ein Angebot zur Vorausplanung zu machen. Dieses Angebot richtet sich grundsätzlich an alle Bewohner der Einrichtung, unabhängig von ihrem Gesundheitszustand. Ist ein Bewohner nicht (mehr) selbst in der Lage, sich an dem Gesprächsprozess zu beteiligen, wird dem rechtlichen Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter/Betreuer) das Angebot gemacht. Zu betonen ist hierbei, dass es sich stets um ein Angebot handeln muss, zu dessen Annahme weder der Bewohner noch sein Vertreter gedrängt werden dürfen.

Die Vorausplanung wird als mehrzeitiger Prozess verstanden, der durch eigens dafür geschulte und qualifizierte Gesprächsbegleiter unterstützt wird. Die Gesprächsbegleiter verstehen sich dabei nicht als „Berater“, da der Bewohner selbst der Experte für seine Bedürfnisse ist. Aufgabe der Gesprächsbegleiter ist es, den Bewohner durch Information und zur Reflexion anregende Fragestellungen in die Lage zu versetzen, seine Vorstellungen zu artikulieren.

Viele Menschen in der Alten- und Eingliederungshilfe sind nicht (mehr) in der Lage, sich unmittelbar rechtsverbindlich an der Vorausplanung zu beteiligen, da ihnen die dafür erforderliche Einwilligungsfähigkeit fehlt. Dennoch ist ihr (mutmaßlicher) Wille maßgeblich für die weitere Behandlung! Um die Selbstbestimmung dieser Personengruppen zu fördern wird das Gespräch zur Vorausplanung daher dem Vertreter angeboten. Aufgabe des Vertreters ist es, die Wünsche des von ihm Vertretenen zu ermitteln und diesen Wünschen zur Umsetzung zu verhelfen. Durch frühzeitige Vorausplanung soll er die Möglichkeit erhalten, zukünftige medizinische Szenarien (z.B. Notfallsituationen, künstliche Ernährung) zu durchdenken und den Willen des Betroffenen dafür in Ruhe und ohne konkreten Handlungsdruck zu ermitteln. Grundlage dafür sind schriftliche, mündliche oder nonverbale Äußerungen des Betroffenen und Mitteilungen von Menschen, die den Betroffenen gut kennen (z.B. Angehörige, Pflegekräfte).

  1. Der Gesprächsprozess enthält mehrere Elemente:

  • Das Fundament aller weiteren Überlegungen ist die Ermittlung der Wertvorstellungen und Therapiezielwünsche des Bewohners.

  • Im nächsten Schritt werden verschiedene medizinische Szenarien,

  • insbesondere auch der Notfall besprochen

  • Sofern noch keine Vorsorgevollmacht/Betreuungsverfügung besteht bzw. eine Betreuung eingerichtet ist, wird über die Bedeutung dieser Vorsorgeinstrumente informiert. Die frühzeitige Ermittlung, Legitimierung und Einbeziehung des (zukünftigen) Vertreters ist wesentlicher Bestandteil des Gesprächsprozesses. Hierdurch sollen Krisensituationen, ethische Konflikte am Lebensende und die psychische Belastung des Vertreters verringert werden.

Ein derartiger Gesprächsprozess umfasst mindestens zwei Termine und bindet auch den behandelnden (Haus-) Arzt mit ein.

  1. Die ermittelten Wertvorstellungen und Behandlungswünsche werden durch den Gesprächsbegleiter so dokumentiert, dass sie im Anwendungsfall aussagekräftig sind.

  2. Anschließend sind die Vorsorgedokumente so abzulegen, dass sie, insbesondere auch im Notfall, schnell auffindbar sind.

  3. Das Verständnis von Vorausplanung als Prozess bringt es mit sich, dass die erstellten Dokumente bei Bedarf (z.B. sich änderndem Gesundheitszustand) aktualisiert werden.

  4. Um den so ermittelten und dokumentierten Wünschen des Bewohners auch tatsächlich zur Beachtung und Umsetzung zu verhelfen, ist eine regionale Implementierung des Konzeptes wünschenswert. Zu dieser zweiten Säule des Konzeptes gehört die Einbindung der an der Versorgungskette beteiligten Mitarbeiter und Einrichtungen (Hausärzte, Notärzte, Rettungsdienste, Krankenhäuser etc.) ebenso wie die Arbeit an regional einheitlichen, qualitätsgesicherten Prozessen und Dokumenten.

  5. Um eine dauerhafte Weiterentwicklung des Konzeptes zu gewährleisten, ist neben einem intensiven Austausch der regionalen ACP Teams beständig an der Qualitätssicherung der Prozesse und Dokumentationen zu arbeiten.


Internationale und nationale Erfahrungen belegen, dass die Umsetzung dieses Konzeptes tatsächlich zur Erreichung der gewünschten Ziele beiträgt. In dem Pilotprojekt des Caritasverbandes der Erzdiözese München und Freising e.V. werden die Herausforderungen ebenso wie die Chancen der Implementierung eines ACP Systems bereits auf den ersten Schritten des Weges deutlich.

Zur Zeit der Verfassung dieses Artikels waren die Rahmenvereinbarungen zum §132g SGB V und damit auch die Qualitätsanforderungen und zur Verfügung stehenden Ressourcen noch nicht ausgehandelt. Sie werden wesentlichen Einfluss nehmen auf die weitere Entwicklung von Prozessen, die der Selbstbestimmung der Bewohner zur Umsetzung verhelfen.



Dr. Sabine Petri, DiCV München und Freising, Dezember 2016, enthält Teile des Artikels für das Caritas Jahrbuch 2017


 

1 Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde der Text auf die männliche Form beschränkt. Selbstverständlich sind alle Geschlechter gemeint.